מיצוי זכויות ביטוח לאומי וביטוחים פרטיים
ביטוח לאומי
כיום ישנה בירוקרטיה מסועפת לאזרחי מדינת ישראל על מנת לקבל את המגיע להם מכוח חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995 ובהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994 ואשר שילמו בגינן חודש בחודשו אך בקרות האירוע חווים קשיים רבים החל מטיפול המקרה ועד לקביעה בפועל לאותה התביעה המוגשת לביטוח לאומי – בין אם המדובר על קצבת סיעוד/שר"מ, קצבת ניידות ו/או כל קצבה אחרת אשר נקבעת בוועדה ע"י המוסד לביטוח לאומי אשר לא פעם ולא פעמיים אינה בוחנת את המקרה בצורה המיטבית כאשר הנפגע/ת פונה באופן עצמאי ללא ידע וניסיון מול ביטוח לאומי – מצב זה מקשה על אזרח באשר הוא לקבל מלוא זכויותיו וברוב מוחץ של המקרים הסיבה ברור – ידע. חוסר בידע מול תקנות ביטוח לאומי, בחינת הוועדות הרפואיות – מקשה להבין את הזכויות ששוות לא מעט כסף עבור אזרח שזקוק לסיוע.
חוסר הבנה וניסיון מול ביטוח לאומי בהכרח גורעות ומקשות לנהל הליך בצורה מיטבית.
חוסר ההבנה נובע מהצורך להכיר את עולם שלם של רפואה ומשפט, חוסר הבנה מקשה על הגשת התביעה בצורה מיטבית. תביעה שמוגשת בצורה לא נכונה מובילה לקביעת דרגת נכות שמשפיעה על קשת זכויות נוספות שעשויות להגדיל את הכנסות המבוטח/ת ולכן חשוב לדעת להגיש את התביעה בצורה נכונה.
קצבת נכות כללית היא קצבה המשולמת על בסיס חודשי למבוטחים ומבוטחות שעקב מצבם הרפואי מתקשים להתפרנס או לעבוד במשרה מלאה.
עם הגשת תביעה לנכות כללית יוזמן המבוטח/ת לוועדות רפואיות לקביעת דרגת נכותו ולאחר מכן המוסד לביטוח לאומי יבחן את דרגת אי כושרו לעבוד או לתפקד במטלות הבית והיומיום.
חשוב לדעת כי במקרים בהם המבוטח/ת יקבל קצבת נכות כללית יתכן וזכאים גם לתשלום נוסף בגין ילדיהם התלויים בהם. כמו"כ לצד זאת ישנה אפשרות לקצבות נוספות שמגדילות את ההכנסה כמו קצבת ניידות, שירותים מיוחדים, תו נכה ופטור ממס. לצד קצבאות אלו ישנם זכויות שמגיעות כהנחה בתשלומים כמו ארנונה.
על מנת להיות זכאי לקצבה חודשית יש תנאיי סף הקובעים דרגת נכות כללית בשיעור של לפחות 40% (כאשר ליקוי רפואי ספציפי משוקלל ל25% ) או 60% משוקלל, הכנסות מעבודה, נכות רפואית ואי כושר.
תנאי ראשון: גיל ותושבות
המבוטח/ת חייב להיות תושב/ת ישראל , מלאו לך 18 שנים ועדיין לא הגעת לגיל הפרישה.
תנאי שני: הכנסות מעבודה
אינך עובד או שהכנסתך כשכיר או כעצמאי נמוכה מ-60% מהשכר הממוצע, 7,522 ש"ח (החל ב- 01.01.2024). שים לב, תנאי זה נבחן אם התקיים במשך 90 ימים רצופים במהלך 15 חודשים שקדמו למועד הגשת התביעה. שימי לב! אישה נשואה שאינה עובדת, תיבדק כעקרת בית, אם לא עבדה 12 חודשים רצופים או 24 חודשים לא רצופים ב-48 החודשים, שקדמו ליום הגשת התביעה או שקדמו ליום הפסקת העבודה – אם הפסקת העבודה הייתה לאחר הגשת התביעה.
תנאי שלישי: נכות רפואית
רופא מטעם הביטוח הלאומי קבע לך נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות, או בשיעור של 40% לפחות, אם יש לך כמה ליקויים רפואיים ועל ליקוי מסוים נקבעה לך נכות רפואית בשיעור של 25% לפחות.
תנאי רביעי: דרגת אי-כושר
נקבע שעקב נכותך אינך מסוגל לעבוד או יכולתך להשתכר ירדה ב-50% לפחות, ונקבעה לך דרגת אי כושר באחד מהשיעורים האלה: 60%, 65%, 74% או 100%.
בתביעת נכות כללית חשוב מאוד להגיש את התביעה בצירוף כלל המסמכים תוך הבנה ברורה לתקנות, זכויות וההליך אותו נדרש המבוטח/ת לאחר ובסמוך להגשת התביעה. משרדנו מלווה כל לקוח ולקוח באופן אישי, שקוף וברור תוך הסבר ושיתוף על ההליך.
חברת הביטוח אינה מהססת לדחות תביעה על הסף מסיבות שונות: אי גילוי מצב רפואי קודם, ממצאי חקירה, חוסר התאמה בין דרישות הביטוח ובין המצב הרפואי של המבוטח.
במקרה שחברת הביטוח דחתה אתכם חשוב לעצור ולפנות לעורך דין מהתחום. הסטטיסטיקה מלמדת שחברות הביטוח לא יקבלו ערר לאחר דחיה מהטעם שאין חידוש למעט התעקשות והסבר לכאורה מפורט יותר מדוע הבוטח/ת זכאי אך למעשה עירעור מול חברת הביטוח מביאה יתרון כך שחברת הביטוח יכולה "להרחיב טענות משפטיות" עם פניה נוספת מצד המבוטח/ת ולכן חשוב לעצור ולהיוועץ עם עו"ד מהתחום.
מרבית התביעות נדחות ומרביתן נדחות לאחר שאושרו למס' חודשים. במקרה של דחיה עורך דין מקצועי יודע לסווג את סיבת הדחיה ולבחון אותה לצד המסקנות שעולות מדחיית המבוטח/ת.
למעשה ישנם מס' פרמטרים שחשוב לבחון בצורה מקצועית בטרם יוחלט האם יש מקום להגיש ערר לחברת הביטוח או להגיש תביעה לביהמ"ש.
למשרדנו ניסיון רב מול חברות הביטוח ויודע לייצר פיצוי משמעותי שמגיע למאות אלפי שקלים גם לאחר שחברת הביטוח דחו אתכם!
חשוב לדעת שחברות פרטיות לא מחליפות שירות משפטי כלל וכלל! רק עורך דין מהתחום בקיא בחוקים הנדרשים, מכיר את הניואנסים, בקיא ברגולציה הנדרשת לפוליסת המבוטח/ת ורשאי על פי דין לייצג את המבוטח/ת מתחילת הדרך ועד לקבלת מלוא התשלומים בשונה מחברות פרטיות למיצוי זכויות שאינן יכולת לייצג בבית משפט ולא בעלות הסמכה מקצועית כדין/רישיון לייצג בבית משפט או וועדות. בשורה תחתונה אין תחליף לעורך דין.
אין ספק שעורך דין מהתחום ייתן שירות מהימן, מקצועי שמבוסס על הצלחה בלבד כנגזרת אחוזים הוגנת וראויה. משרדנו מלווה בצורה מקצועית ואדיבה כל מבוטח/ת עד לקבלת מלוא הזכויות שמגיעות לכם! משרדנו יודע לאסוף את המסמכים הנדרשים בצורה מיטיבית, להכין ולהגיש את כתב התביעה לרבות ייצוג וניהול משא ומתן מול חברות הביטוח – ככה שאנחנו נדאג שתקבלו את הפיצוי המקסימלי מבלי שחברת הביטוח תחסוך או תנסה לחסוך עליכם!
החשיבות בהסתייעות של עורך דין אשר לומד על המקרה שלכם באופן פרטני, חוקר את תנאי הפוליסה ומלווה ברמה האישית הינה אקוטית לקביעת גובה הפיצויים וקביעת תקופת הפיצויים.
ישנם זכויות רבות אשר עלולות ליפול בין הכיסאות כאשר במרוצת הזמן המבוטח/ת לא פעלו במסגרת החוק, למשל עד לשנת 2020 התיישנות בגין תביעת ביטוח הייתה כ-3 שנים, כיום המחוקק שינה זאת וקבע כי אחת הסיבות הנפוצות ביותר לכך שנפגעים אשר נפגעו בתאונה או השרויים במצב סיעודי, לא מצליחים לממש את זכותם לקבלת פיצוי מחברות הביטוח אשר ביטחו אותם שנים רבות בפוליסות ביטוח תאונות אישיות, אובדן כושר עבודה, סיעוד וכו', היא בגין העובדה שתקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח מהסוג הזה, הייתה 3 שנים בלבד מיום מקרה הביטוח.
כיום המציאות מצביעה שרובו של הציבור מוכר עם העובדה כי תובענות אזרחיות מתיישנות לאחר 7 שנים מיום מקרה הביטוח. לפיכך, היו רבים מהמבוטחים שנפגעו וחשבו שגם במסגרת תביעותיהן כנגד חברת הביטוח הפרטית – כגון ביטוח סיעודי, ביטוח אבדן כושר עבודה, ביטוח נכות מתאונה ושאר הביטוחים המתחדשים, ישנה תקופת התיישנות של 7 שנים, וכך פספסו את הרכבת של הגשת תביעה הקבועה בחוק. מצב זה מצער היות ולקוחות חברות הביטוח הפסידו בדרך זו פיצויים היכולים להגיע למאות אלפי שקלים!
לשמחתנו בסוף שנת 2020 נכנס תיקון לחוק חוזה ביטוח, המחוקק נתן את דעתו ביחס לתקופת התיישנות בתביעות הנזכרות לעיל והחליט כי תוארך ל-5 שנים במקום 3 שנים כפי שהיה נהוג קודם לכן.
יחד עם זאת חשוב לשים לב שהתיקון לחוק אינו חל רטרואקטיבית שכן החוק "תופס" רק למקרים שהתרחשו לאחר כניסתו לתוקף. בכך למעשה תיקן המחוקק את מירוץ התיישנות וסייע באופן ניכר על מיליוני מבוטחים בפוליסות ביטוח פרטיות כגון ביטוח סיעודי, אבדן כושר עבודה, נכות מתאונה ועוד. מטרת החוק ברורה – לאפשר קבלת פיצויים לנפגעים שחוו מקרה ביטוח הזכאים בדין או על פי חוזה, באמצעות כך אפשר להם לקנות עוד זמן עד להגשת התביעה.
חשוב לדעת! ללא קשר לתיקון לחוק הביטוח, ישנם דרכים להאריך את תקופת ההתיישנות אם באמצעות חריגים הקבועים בחוק או בדרך של הסכמה עם חברות הביטוח בגין הארכת מועד ההתיישנות.
ביטוחים פרטיים
כידוע חברות הביטוח הפרטיות מבטחות מגוון רחב של כיסויים למקרה שחלילה מדרש למצב רפואי כזה או אחר. הכיסויים נועדו לתת ביטחון כלכלי על מנת לעבור את "האירוע הביטוחי" (הנזק הרפואי-תפקודי) בצורה מיטבית ומשמש כרשת ביטחון כלכלית.
כיום חברות הביטוח מוכרות ביטוחים רבים ואפשר למצוא בין היתר כיסויים כגון: אובדן כושר עבודה, פיצוי מחלות קשות, ביטוח חיים למקרה מוות, ביטוח סיעוד, נכות כתוצאה מתאונה, תאונות אישיות וכו…כיסויים אלו מצטרפים לשורה של מקרים בהם חברת הביטוח הפרטית דוחה את התביעה לקבלת תגמולים בהתאם לכיסוי של המבוטח/ת – ברוב המקרים דחיית התביעה על ידי חברת הביטוח איננה מוצדקת כלל וכלל!
כאמור חברות הביטוח הפרטיות לא פעם ולא פעמיים, בקרות אירוע ביטוחי, מתנערות מאחריות, מפנות עורף וכתף קרה למבוטחיהם בקרות "אירוע".
המצב כיום הוא ברור, לקוחות משלמים ממיטב כספם שנים רבות עבור כיסויים פרטיים בין באופן עצמאי ובין דרך חברה מבטחת במקום עבודתם (הסכם קולקטיב) באופן חודשי במשך שנים רבות וחווים אי צדק במסע מטלטל ולא צודק במרבית המקרים מול חברות הביטוח.
ביטוחים פרטיים
כידוע חברות הביטוח הפרטיות מבטחות מגוון רחב של כיסויים למקרה שחלילה מדרש למצב רפואי כזה או אחר. הכיסויים נועדו לתת ביטחון כלכלי על מנת לעבור את "האירוע הביטוחי" (הנזק הרפואי-תפקודי) בצורה מיטבית ומשמש כרשת ביטחון כלכלית.
כיום חברות הביטוח מוכרות ביטוחים רבים ואפשר למצוא בין היתר כיסויים כגון: אובדן כושר עבודה, פיצוי מחלות קשות, ביטוח חיים למקרה מוות, ביטוח סיעוד, נכות כתוצאה מתאונה, תאונות אישיות וכו…כיסויים אלו מצטרפים לשורה של מקרים בהם חברת הביטוח הפרטית דוחה את התביעה לקבלת תגמולים בהתאם לכיסוי של המבוטח/ת – ברוב המקרים דחיית התביעה על ידי חברת הביטוח איננה מוצדקת כלל וכלל!
כאמור חברות הביטוח הפרטיות לא פעם ולא פעמיים, בקרות אירוע ביטוחי, מתנערות מאחריות, מפנות עורף וכתף קרה למבוטחיהם בקרות "אירוע".
המצב כיום הוא ברור, לקוחות משלמים ממיטב כספם שנים רבות עבור כיסויים פרטיים בין באופן עצמאי ובין דרך חברה מבטחת במקום עבודתם (הסכם קולקטיב) באופן חודשי במשך שנים רבות וחווים אי צדק במסע מטלטל ולא צודק במרבית המקרים מול חברות הביטוח.
חברת הביטוח אינה מהססת לדחות תביעה על הסף מסיבות שונות: אי גילוי מצב רפואי קודם, ממצאי חקירה, חוסר התאמה בין דרישות הביטוח ובין המצב הרפואי של המבוטח.
במקרה שחברת הביטוח דחתה אתכם חשוב לעצור ולפנות לעורך דין מהתחום. הסטטיסטיקה מלמדת שחברות הביטוח לא יקבלו ערר לאחר דחיה מהטעם שאין חידוש למעט התעקשות והסבר לכאורה מפורט יותר מדוע הבוטח/ת זכאי אך למעשה עירעור מול חברת הביטוח מביאה יתרון כך שחברת הביטוח יכולה "להרחיב טענות משפטיות" עם פניה נוספת מצד המבוטח/ת ולכן חשוב לעצור ולהיוועץ עם עו"ד מהתחום.
מרבית התביעות נדחות ומרביתן נדחות לאחר שאושרו למס' חודשים. במקרה של דחיה עורך דין מקצועי יודע לסווג את סיבת הדחיה ולבחון אותה לצד המסקנות שעולות מדחיית המבוטח/ת.
למעשה ישנם מס' פרמטרים שחשוב לבחון בצורה מקצועית בטרם יוחלט האם יש מקום להגיש ערר לחברת הביטוח או להגיש תביעה לביהמ"ש.
למשרדנו ניסיון רב מול חברות הביטוח ויודע לייצר פיצוי משמעותי שמגיע למאות אלפי שקלים גם לאחר שחברת הביטוח דחו אתכם!
חשוב לדעת שחברות פרטיות לא מחליפות שירות משפטי כלל וכלל! רק עורך דין מהתחום בקיא בחוקים הנדרשים, מכיר את הניואנסים, בקיא ברגולציה הנדרשת לפוליסת המבוטח/ת ורשאי על פי דין לייצג את המבוטח/ת מתחילת הדרך ועד לקבלת מלוא התשלומים בשונה מחברות פרטיות למיצוי זכויות שאינן יכולת לייצג בבית משפט ולא בעלות הסמכה מקצועית כדין/רישיון לייצג בבית משפט או וועדות. בשורה תחתונה אין תחליף לעורך דין.
אין ספק שעורך דין מהתחום ייתן שירות מהימן, מקצועי שמבוסס על הצלחה בלבד כנגזרת אחוזים הוגנת וראויה. משרדנו מלווה בצורה מקצועית ואדיבה כל מבוטח/ת עד לקבלת מלוא הזכויות שמגיעות לכם! משרדנו יודע לאסוף את המסמכים הנדרשים בצורה מיטיבית, להכין ולהגיש את כתב התביעה לרבות ייצוג וניהול משא ומתן מול חברות הביטוח – ככה שאנחנו נדאג שתקבלו את הפיצוי המקסימלי מבלי שחברת הביטוח תחסוך או תנסה לחסוך עליכם!
החשיבות בהסתייעות של עורך דין אשר לומד על המקרה שלכם באופן פרטני, חוקר את תנאי הפוליסה ומלווה ברמה האישית הינה אקוטית לקביעת גובה הפיצויים וקביעת תקופת הפיצויים.
ישנם זכויות רבות אשר עלולות ליפול בין הכיסאות כאשר במרוצת הזמן המבוטח/ת לא פעלו במסגרת החוק, למשל עד לשנת 2020 התיישנות בגין תביעת ביטוח הייתה כ-3 שנים, כיום המחוקק שינה זאת וקבע כי אחת הסיבות הנפוצות ביותר לכך שנפגעים אשר נפגעו בתאונה או השרויים במצב סיעודי, לא מצליחים לממש את זכותם לקבלת פיצוי מחברות הביטוח אשר ביטחו אותם שנים רבות בפוליסות ביטוח תאונות אישיות, אובדן כושר עבודה, סיעוד וכו', היא בגין העובדה שתקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח מהסוג הזה, הייתה 3 שנים בלבד מיום מקרה הביטוח.
כיום המציאות מצביעה שרובו של הציבור מוכר עם העובדה כי תובענות אזרחיות מתיישנות לאחר 7 שנים מיום מקרה הביטוח. לפיכך, היו רבים מהמבוטחים שנפגעו וחשבו שגם במסגרת תביעותיהן כנגד חברת הביטוח הפרטית – כגון ביטוח סיעודי, ביטוח אבדן כושר עבודה, ביטוח נכות מתאונה ושאר הביטוחים המתחדשים, ישנה תקופת התיישנות של 7 שנים, וכך פספסו את הרכבת של הגשת תביעה הקבועה בחוק. מצב זה מצער היות ולקוחות חברות הביטוח הפסידו בדרך זו פיצויים היכולים להגיע למאות אלפי שקלים!
לשמחתנו בסוף שנת 2020 נכנס תיקון לחוק חוזה ביטוח, המחוקק נתן את דעתו ביחס לתקופת התיישנות בתביעות הנזכרות לעיל והחליט כי תוארך ל-5 שנים במקום 3 שנים כפי שהיה נהוג קודם לכן.
יחד עם זאת חשוב לשים לב שהתיקון לחוק אינו חל רטרואקטיבית שכן החוק "תופס" רק למקרים שהתרחשו לאחר כניסתו לתוקף. בכך למעשה תיקן המחוקק את מירוץ התיישנות וסייע באופן ניכר על מיליוני מבוטחים בפוליסות ביטוח פרטיות כגון ביטוח סיעודי, אבדן כושר עבודה, נכות מתאונה ועוד. מטרת החוק ברורה – לאפשר קבלת פיצויים לנפגעים שחוו מקרה ביטוח הזכאים בדין או על פי חוזה, באמצעות כך אפשר להם לקנות עוד זמן עד להגשת התביעה.
חשוב לדעת! ללא קשר לתיקון לחוק הביטוח, ישנם דרכים להאריך את תקופת ההתיישנות אם באמצעות חריגים הקבועים בחוק או בדרך של הסכמה עם חברות הביטוח בגין הארכת מועד ההתיישנות.
משרדנו בעל ניסיון רב ומיומן מול חברות ביטוח, משרדנו יודע לבחון כל מקרה לגופו, לבצע התאמות נדרשות וברוב מכריע של התיקים משרדנו יודע לייצר יותר "מזכאות לקצבה אחת". משרדנו יודע לאפיין 100% מהזכויות המגיעות לכם ובכך למקסם את זכויותיכם!
